心脑血管病是21世纪威胁人们健康的主要疾病。主要是心理不平衡,生活方式不科学,膳食结构不合理所致,只靠用药有时是很难奏效的。一.何谓高血压病?根据1999年世界卫生组织及中国高血压联盟规定,将高血压 诊断标准定为:收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者,均诊断为高血压二.高血压流行特征三高:发病率 患病率 死亡率三低:知晓率 治疗率 控制率1991年全囯普查15岁以上人群高血压患病率为11.26 % 较1980年增长25%。2004年全囯高血压患者已升至1.6亿。 全国每年死亡脑血管病超过100万,现存活500~600万,其中75%病残。三.哪些人易患高血压1.性别年龄无论男女,血压均随年龄而升高。患病率一般青中年男性高于女性,女性更年期前后血压上升幅度较男性高。2.体重超重和肥胖可用简单公式计算:身高-105=标准体重。>10为超重,>20为肥胖。肥胖已被 W H O 列为影响健康长寿十大危险因素之一3.饮酒长期大量喝烈性酒(每日摄入酒精量60g以上)者高血压患病率比不饮酒者高两倍以上。长期大量饮酒者还可促进甘油三酯合成,加速动脉粥样硬化,易发生心脑血管意外。4.高盐据调查,平均食盐每增加2g,收缩压增高2.0 mmHg,舒张压增高1.2mmHg。每日限制食盐3~5克,可使多数高血压患者血压降低。5.运动多数研究表明缺乏体力活动是高血压独立的危险因素。长期规律的运动锻炼,可降低交感神经张力,使升压素释放减少,血压下降。6.精神、情绪及心理因素精神高度紧张、情绪激动、心理不平衡,遇有重大精神创伤或悲痛事件者及 A 型性格者,交感神经功能均占优势,升压素水平较高,小动脉收缩,血压升高。四. 高血压对重要器官的危害⒈ 脑卒中 我国大规模调查研究表明,血压水平和脑卒中发病有着密切关系,基线水平收缩压每升高10mmHg,脑卒中发病的相对危险增高49%(缺血卒中47%,出血卒中54%),舒张压增高5mmHg脑卒中危险增高46%。2. 冠心病 特别是危险因素增多时,如:吸烟、肥胖、糖尿病、脂代谢异常、高血压等,导致心绞痛、心肌梗死。3.心脏左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线改变)、心衰。4.肾脏 高血压肾病,肾功能不全及肾功能衰竭。5.大动脉 超声或X线证实有动脉粥样斑块 (颈、髂、股或主动脉),夹层动脉瘤。 6.眼底视网膜普遍或灶性动脉狭窄,眼底出血,失明。 五.高血压病药物治疗原则:1.低毒、高效、价廉、小剂量;⒉ 长效、缓释、控释,每日1片;⒊ 单味药达到一定剂量疗效不满意时,可采用两种或两种以上药物联合治疗;4. 推荐第一线六类降压药① 利尿药; ② β-阻滞剂; ③ 血管紧张素转换酶抑制剂; ④ 钙拮抗剂; ⑤ α-阻滞剂; ⑥ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。5.降压药选择要根据个体化的原则,不同年龄、 体质、病情、经济承受能力,优化选择。6.选中一种有效药物之后,一般须长期服用, 若无副作用,一般不要随意换药,更不能随意停药。7.降血压不能骤降,在2-4周内降至理想水平或适合患者的水平,摸索一合适剂量长期维持。六. 高血压的预防措施健康的生活方式科学的规范自己的生活方式和行为是防治高血病的最佳良方。 合理膳食;适量运动;戒烟限酒;心理平衡。健康睡眠具体措施:减重,限盐:每人每日平均食盐量降至 8g以下,平衡膳食,均衡营养,增加及保持适当运动,运动要坚持有恒、有序、有度。最好的运动是步行。保持乐观心态、豁达开朗、淡薄名利、仁爱善美。提高应激能力,提高个人健商,提高对高血压自我防治意识,一旦出现高血压征兆,能积极就医。戒烟、限酒,男性每日饮酒精<20~30g,女性<15 ~ 20g。注意经常监测血压,使血压经常保持在理想水平。七.预后血压在基线水平,每上升10/5mmHg,脑卒中危险增高48%,急性心血管事件上升20%-30%。若能将血压维持在理想或安全水平,做到合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、健康睡眠、控制体重,将糖尿病、脂代谢异常等危险因素控制好,可使我国每年因心脑血管病而死亡的人数减少30-40万人,也使我们大家健康、长寿。
理念、管理更胜于技术、设备准备3月10日我从院方接到了一项来自中国医师协会的通知,KHIDI(Korea Health Industry Development Institute, 韩国保健产业振兴院)邀请中国医生到韩国交流学习,参加为期3个月的2010年国际医疗培训项目(2010 International Medical Training Program)。在这次培训项目中我被安排去位于韩国大邱的启明大学东山医院(Dongsan Medical Center)。接到通知后我感觉十分欣喜和荣幸,对来自中国偏远地区的临床医生来说这样的机会十分难得。3月28号Jaeku Song先生对我进行了电话面试,在面试中Jaeku Song先生问到了我的专业和关注的学科领域,这也引发了我的思考。随着中国人民生活水平的不断提高,动脉粥样硬化性疾病发病率逐渐上升,冠心病成了心内科病人的主要来源,作为一个青年心内科医生,我最关注的是冠心病病人的治疗和保健,这是一个广泛的课题,包括了冠心病的一、二级预防,急性心血管事件的处理方法及当前世界心血管疾病的诊疗进展等。在心血管专业迅猛发展的今天,在药物使用方面中国也形成了以指南为依据的规范体系;但是在具体诊疗技术方面,由于偏远地区设备落后、技术条件有限,病人选择更大的医院就医等原因,我们存在的问题比较多。出发4月26日我从北京转机到达了首尔KHIDI总部,参加了3天的培训及参观,虽然连续下雨,但心情不错。首尔是干净的城市:大部分街道比较干净,很少看到有废纸、塑料袋、烟头。机场到市区的马路是没有下水道的,我通过查询才知道,韩国有一项专利沥青,铺在地面上能往下渗水,排水系统建在路面以下。而且在一些重要的路段上,路面下铺有电阻丝,在冬天大雪或冰冻的时候,启动电力就可以在最短的时间使路面冰雪消融,保持畅通。首尔市民很有环保意识,没有人随地吐痰、扔烟头等等,他们文化素质及教育程度好都很好,很少听见刺耳的喇叭声,车过斑马线都主动礼让行人,而且空气质量好。 首尔的名胜古迹(青瓦台、景福宫),虽和北京故宫比起来,规模和气势稍差,但有山、有水、有花、有草,还有学生实地上课,是另一番景象。韩国各方面基础设施比较完善,譬如:公共卫生设施、公共交通设施、公共电信设施、网络普及等等。从以上可以看出,韩国经济发展的同时,社会配套设施和人民素质的也大幅提高;韩国不愧为东亚乃至环太平洋地区的重要力量。通过这3天的了解,我对韩国医疗体制了解的愿望变得十分的迫切。到达到达我的培训地点大邱的第一天,我先从互联网上了解到了很多启明大学东山医院的情况:启明大学东山病院于1899年从美国北掌鲁教派送的Woodbridge O. Johnson传教士在位于药尘胡同的旧第一教会草房设立的名为“济众院”的西欧式诊所为母胎,引进了大邱庆北地区最初的西洋医学,成长为施术的医疗机关。经过一个世纪(111年)的悠久历史和传统的东山医疗院,在确保先进的医疗设施和各领域的优秀医疗团队外,具备了26室临床诊疗科,931个病床,40间急救室,保育期新生儿室40间,成为大型的医疗机构。1700余名教职员团结一心,通过国民健康向上和国内、国外(尼泊尔,哈萨克斯坦,孟加拉)医疗宣教,献身于基督教福音的传播。进入21世纪,东山医疗院为了成为一流的医疗院,将医科大学、护理大学、第二东山医院、医学科学研究室等转移到启明大学城西校园,具备了新的医疗环境,要发展成以患者为中心、奉献于国民健康和地区社会发展的医疗院。心脏介入中心于1985年从冠状动脉造影开始,在韩国心脏疾病治疗领域已经成为了国内先驱和中流砥柱。每年完成近1000例心脏介入治疗手术。尤其,中心采用了非外科手术方式进行的心动过速电极射频消融手术,并拥有相当高的成功率。中心开设的“胸痛当天临床诊断”得到了患者们的一致好评。东山医疗中心以先进的技术,通过U型健康监测系统实现了先进医疗信息化。中心目前已经引进了24小时远程视频系统,为城镇居民提供实时健康诊断,并以快速、及时的应急对策为人们提供完善的医疗救助服务。 此外,东山医疗中心还自行成功开发出了数字化电子病历系统(全环境管理)并由此得到了全世界关注。通过一站式数字化电子病历系统,不仅可以确保所有的医疗信息的准确性和可靠性,而且在研究领域也作出了卓越贡献。到达大邱的第二天,心血管治疗中心的主任和教师接见了我,还带我去见了医院领导,在对话期间我感受到了热情、关怀和敬业。韩国的医疗体制和我国有明显的区别:韩国的医疗体制经历了三个阶段,1910年到1945年在日本殖民统治时期实行了国家主导型医疗政策;从解放后到1977年实行了自由放任型医疗政策;从1977年到现在实行的是市场管理型的医疗政策。在韩国看病必须先经过社区医院→地区医院→大学医院→医疗中心,约见大夫周期平均2周,越级看病不报销,必须支付高额费用。但是看病也有逐级制度,保证转诊、会诊的通畅,逐级保证医疗安全。即使你急诊看病,需要紧急处理的,处理后仍转院回社区医院。因为医药分开的医疗政策,医患之间没有利益冲突,医生和患者的沟通也十分顺畅。感受及收获1. 先进的医疗技术、设备、理念、管理东山医院虽然不是韩国最大、最先进的医院,其先进技术与设备超乎了我的想象。 心脏介入诊疗始于1985年,现在该导管室每年进行冠脉介入治疗手术约1000例,居韩国南部之首,也达到了国际先进水平。开展了ICD、房颤消融、CTO病变、左主干病变等介入治疗,尤其是在IVUS应用方面,其学科带头人Hur教授率领的团队在冠脉介入治疗领域都颇有名气。杰出的成就需要有先进的设备和技术做后盾。该导管室几乎每例介入治疗病例都要行IVUS检查,当检查结果处于临界值时还会行FFR检查,这为科学的决策提供了有力依据,还不时应用现在世界领先的OCT检查手段。在我们相对欠发达地区由于经济原因这些检查的开展受限,不过我想通过这次学习,回到我院后,应该能开展如IABP、IVUS、起搏器主动电极、OTW球囊、房间隔穿刺、抽吸导管等技术应用,提升我院水平,跟国际接轨。除了先进的设备和技术,东山医院心脏中心还有一个庞大的科研团队,专门做数据分析、临床研究等,这使得他们的数据和结论很专业、令人信服。这一点我们有差距,我们的临床研究中都是医生自己做,这很耗医生的精力,医生很难兼顾临床、教学和科研工作,导致结果不能令人满意。 东山医院数字化、信息化太强大。该医院全部是电子病历资料,无论在医院的哪个电脑上登录都可以查询到患者所有详细病历资料。例如正在进行的介入手术患者数年前的资料,包括病史、心电图、检验报告、冠脉CT、冠脉造影图像、支架植入的详细情况及影像资料马上就可以在电脑上查阅到。这种信息化系统不仅方便了医生,也方便了患者,更有助于医院、科室的管理,有助于教学、科研工作,有助于出成果。 总之,先进的设备和技术、先进的理念、先进的科研系统以及高效的信息化管理系统造就了先进的医院及医学水平。2.和谐的医疗环境东山医院还有良好、和谐的医疗环境。丝毫没有喧闹、杂乱的感觉,优美、整洁、有序、舒适,有好多停车场,方便医患工作、就医,有很大、很多的草坪、花卉、树木,简直就像公园,还有教堂、医疗博物馆,又平添了神圣感。门诊大厅里有自动取款机、四周敞开的超市方便患者。每隔一段就有休息区,有沙发椅、电视、报纸、杂志、饮水机,供人们在此小憩。在医院里随处可见身着各种不同漂亮、得体制服的工作人员,除了医生护士以外,能分辨得出来的有咨询处的工作人员、挂号室的工作人员、病房里的配餐员、卫生员、陪检员等等,还有许多种制服我不知是代表什么工种。工作人员都举止得体、仪表整洁、热情服务。这里的医生护士对我都很友好,也很关照,总是主动的为我讲解手术情况等,也会邀请我品尝美食,让我这个身处异乡的人倍感温暖。值得一提的是韩国人的英语水平普遍较好,在医院里更是如此,连技术员和护士也可以用英语交流。有中国、日本学生及印度、非洲学习人员,都用英语教学。想来我们在这方面差距不小,这在一定程度上也影响了我们与国际同行的交流。3.敬业、协作精神所有工作人员都非常敬业,从不叫苦、叫累,有时身穿很重的防护鉛衣连续数台手术,持续数小时,腰酸腿困,从无怨言。遇急诊、疑难手术时,团队很快到位,团结一心,圆满完成手术。有一次,一台手术本来就3个人在做,突然出现了严重的急性血栓,前降支无血流,血压下降、心率减慢、意识丧失,马上到位近10人,有胸外按压的,有气管插管的,有静脉给药的,有准备IABP的,有准备临时起搏的,有准备抽吸导管继续手术的,一切紧张有序,经过团结协作及高超的技术,患者有惊无险,脱离了危险。4.交流在韩国学习期间,我还有幸参加了一次学术交流活动。是在大邱参加了“心血管青年专家论坛”,这次论坛让我感受了韩国专业会议的风格。在会议期间讨论了心血管手术和药物的最新进展,会议的形式和国内的学会会议都比较相似,但是给了年轻医生更多展示自己的舞台,新老专家互动比较好。我们参观了绿十字公司、浦项制铁及民俗文化,我感受了时速300km/hr的高铁,尽情饱览了沿途风光及有着悠久历史的新罗文化。参观绿十字公司的过程让我记忆犹新。绿十字公司是一家生物制药公司,他们有基因-蛋白质-抗体整套的研究体系,他们利用基因敲除技术克隆出抗体基因和药效基因的融合体,在通过单克隆抗体技术表达出目标蛋白,表达出的蛋白是抗体加药效基团的融合体,这就是真正的生物靶向药物。从这我看到了韩国生物技术发达,和生物制药的广阔前景。浦项钢铁人的毅力、环保工业给人一种震撼感思考在韩国学习的短短三个月我学到了很多,也感受到了很多;我觉的无形的影响比有形的技术更有意义。1.民主我在韩国学习期间,正好赶上了他们的选举日,每个人都十分重视自己手中的选票,把民主发挥到了极致。科室的管理不仅仅是主任一个人的事,而且科室主任2年一届,最多连任2届。全民素质较高,社会治安也相对好。2.分工在医院中,任何人的职责都十分明确。在手术台上主刀医师,协助医师,技师乃至护士在掌握了丰富的技能基础上,都有自己的分工。基本上实现了无缝的合作,极大提高了工作效率,和个人的价值。这也体现出了高效的管理制度。3.人性化人性化方面包括了设施方面和沟通方面;在医院中随处可见信息台、咨询站、院内有银行、自动取款机、超市、餐馆、快餐厅、等候座椅、咖啡厅、停车场,免费使用的轮椅、儿童车、担架车等等。每个科室都设有和病人家属单独沟通的办公室,术前、术后的隐私保护,让病人感觉非常受尊重,同时在整个诊疗过程中病人十分信任医生,并在和医生的沟通中慢慢的了解自己的病情,对于医生的专业素养也十分信任。医生的放射防护措施也相当到位。我还赶上了东山医院在医院草坪为病人举办的音乐会,既让患者感觉很温暖,又增强了战胜疾病的信心。在韩国学习的整个过程中,受到了不管从技能上还是文化上的巨大冲击。在临别之际,我能带走的理念大于实际技术,也看到了国际交流的意义,希望能保持联系、沟通。这次韩国之旅远超出我的预期,开阔了眼界,引发了思考,收获颇丰。 最后真诚地感谢中国医师协会、韩国保健产业振兴院和东山医院为我提供了这样宝贵的学习机会,感谢你们为我在韩国的学习生活提供的方便和帮助。我也将为传播先进的医学理念、推动我国医学的发展尽一点微薄之力。
妊娠高血压的治疗高血压是妊娠最常见的医学问题,也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为 15%,在所有产前入院的病例中,有 25% 是因高血压。妊娠高血压会出现多种症状,其中先兆子痫导致的风险最严重。在英国,先兆子痫是孕产妇死亡最主要的原因之一。孕期的正常血压变化在妊娠早期,血管扩张会导致血压下降。这是前列环素和一氧化氮等局部介质引起的。这一血压下降主要影响舒张压,到怀孕 13-20 周时通常下降 10 mm Hg。 在 22-24 周以前血压会继续下降。这之后到分娩前,血压会逐渐升高,然后血压下降到孕前水平。分娩后血压通常会立即下降,并在之后五天内再次升高。即使是整个孕期血压都正常的女性,在产后早期阶段也可能会出现短暂性高血压。这可能反映了血管舒缩不稳定的程度。妊娠高血压的定义和血压测量您可以根据血压升高的绝对值或根据测量记录(大约 12 周)得到血压升高相对值来诊断妊娠高血压。妊娠高血压的传统定义是:收缩压 >140 mm Hg 或 舒张压 >90 mm Hg。 但请记住,正常妊娠内血压也会变化。90 mm Hg 的舒张压为3:高于孕中期均值 3 倍标准偏差 34 周时 2 倍标准偏差 足月时的 1.5 倍标准偏差。 血压相对升高的定义包括收缩压升高 30 mm Hg 以上或舒张压升高值超过记录的血压 15 mm Hg 以上。测量血压时患者应采取坐姿,并使用适当大小的臂带进行测量,必须至少在两个场合测得血压升高才有意义。在孕中期的后期和孕晚期,怀孕时的子宫可能会阻碍静脉血回流。如果测量血压时患者采取卧位,则应该侧卧。应使用 Korotkoff 第 V 音(消音点)而不是第 IV 音(弱击声),因为前者更便于再现,而且与妊娠的真正舒张压的关联更密切。 如果没有第 V 音,应记录第 IV 音。自动血压测量系统在发生严重先兆子痫时不可靠,这类系统所测值往往会低于真实值。 孕期高血压疾病分类共有三种类型的高血压疾病:原有高血压 妊娠高血压 先兆子痫。 原有高血压孕期的原有高血压发病率为 3-5%,但随着女性生育年龄趋于延迟到 30 岁和 40 岁,该数字可能上升。 如果出现以下情况,则可以作出患有原有高血压的诊断9:已知怀孕前有高血压病史,或者 到达孕周 20 周以前,血压升高至 140/90 mm Hg 以上。 不过,作出该诊断时需要注意几点。患有原有高血压的女性在怀孕早期可能不会出现高血压,因为在孕早期血压通常会降低。这可能会掩盖原有高血压,而在怀孕后期出现高血压时,可能会将其解释为妊娠高血压 有时,要在分娩后几个月由于血压未能像患有妊娠高血压一样恢复到预期的正常水平,才能作出原有高血压的诊断 先兆子痫有可能会在怀孕 20 周以前发生:有可能会将其误诊为原有高血压12 如果患有轻度原有高血压,会使先兆子痫的风险增加大约一倍,并增加胎盘早期剥离和胎儿生长受限的风险。不过,如果原有高血压较为严重(怀孕 20 周以前舒张压 >110 mm Hg),则发生先兆子痫的风险高达 46%。 妊娠高血压妊娠高血压(由妊娠诱发的高血压)是指原来血压正常的女性在妊娠后半程出现高血压,但未出现明显的尿蛋白或其它先兆子痫症状。该病在孕期的发病率大约为 6-7%,并在分娩后消失。 妊娠高血压并发先兆子痫的发病率为 15-26%。 但如果在怀孕 36 周以后开始出现妊娠高血压,则该风险下降至 10%。 发生妊娠高血压时,血压通常在分娩六周后回落到正常水平。先兆子痫和子痫先兆子痫通常发生在怀孕 20 周以后,表现为多系统疾病。它的定义通常包括以下三联征:高血压 水肿 尿蛋白。 但更新的先兆子痫定义以孕期血压升高且 24 小时尿蛋白在 0.3 g 以上为主要依据。不再包括水肿症状,因为该症状无特异性。9 先兆子痫可能会导致胎儿生长受限。子痫是指因先兆子痫导致的癫痫大发作,虽然这可能是第一次出现的症状。先兆子痫的发病率受是否患有高血压影响,但同时受其它危险因素(表 1)的影响。17 表 1. 发生先兆子痫的危险因素 未生育过的产妇 多胎妊娠 先兆子痫家族病史 原有高血压 糖尿病 胰岛素耐受性升高 身体质量指数升高 肾脏疾病(即使不产生明显损害) 抗磷脂综合症(获得性易栓症) 早期先兆子痫 葡萄胎 黑色人种 总体而言,孕期先兆子痫的发病率为 5-6%,18 但对于患有原有高血压的女性,该数字上升到 25%。11 18 在英国,患有先兆子痫的孕妇中有 1-2% 会发生子痫。据估计,全世界每年有 50 000 名女性死于先兆子痫。17 导致的残疾包括19:胎盘早期剥离 腹腔内出血 心脏衰竭 多器官衰竭。 最近一项对孕产妇死亡的机密调查中,确认有 18 例死亡原因是先兆子痫或子痫;主要死因是脑出血。20 先兆子痫导致胎儿面临的风险包括:因胎盘功能不全导致生长受限 早产。 事实上,先兆子痫是最常见的早产原因(在所有极低出生体重婴儿 (<1500 g) 中,25% 是该原因导致的)。治疗妊娠高血压孕前咨询在英国,多达 50% 的怀孕为无计划怀孕,所以孕前咨询可能不可行。对于患有原有高血压的女性,进行孕前评估可以:排除高血压的继发病因(例如,肾脏和内分泌原因) 使血压得到最佳控制 讨论增加的先兆子痫风险 告知在怀孕前或在怀孕后的孕早期更换药物。 通过进行密切监护和治疗,大多数患有慢性高血压但已得到较好控制的孕妇能够安全度过妊娠。如果孕早期未能有效控制高血压,会显著增加孕妇和胎儿致残及死亡的风险。在常规使用的多种抗高血压药物中,多数药物尚未发现会导致畸形,女性可以在服用药物的同时安全地受孕。不过,在孕前和孕早期应停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,因为它们会导致畸形和胎儿中毒(参见下文)。致畸物质是指在孕早期,即胎儿器官形成的期间,影响胎儿主要身体结构形成的物质 导致胎儿中毒的药物会影响胎儿的后续生长和发育 对于在之前的妊娠中曾因严重先兆子痫发生不良妊娠以及面临特定风险的女性,应接受有关相关病情的咨询,还应该使用低剂量阿司匹林给予预防性治疗。 产前保健常规孕妇保健高血压和尿蛋白检查是为所有孕妇在产前排除先兆子痫的基础检查。 PRECOG(先兆子痫社区指南)中总结了进行上述检查的频率以及从社区转诊到医院的适当时机。《PRECOG 产检室指南》中总结了在医院产检室进行的进一步调查。 如果怀疑受检孕妇患有白大衣高血压,应考虑按照常规人群处理,即进行动态监护。 应考虑对面临更高先兆子痫风险的孕妇进行更密切的监护,这通常在产科专科门诊进行。其中部分检查应包括:在 20-22 周进行胎儿畸形扫描时对子宫动脉进行多普勒超声检查(参见图 1) 血液检查。 实验室检查表 2 中列出应执行的实验室检查。表 2. 妊娠高血压的实验室检查 全血细胞计数出现血小板减少或血液粘稠或两者同时出现都提示可能发生严重先兆子痫尿素和电解质对于无并发症的妊娠,尿素和肌酸酐会减少。"正常"值可能表示肾脏损害肝功能检查发生先兆子痫时转氨酶浓度会增加,且在发生 HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合症时始终升高(变异型先兆子痫)尿酸盐发生先兆子痫时浓度增加,主要原因是肾脏排泄减少凝血筛查如果血小板计数 <100 x 109/l血涂片发生严重先兆子痫的患者可能会出现微血管病性溶血性贫血如果使用标尺为患者检测尿蛋白结果为 1+ 或更多,应检测24小时尿蛋白定量或尿蛋白与肌酸酐比率。如果在无肾脏疾病的情况下存在大量尿蛋白,是先兆子痫的最明显症状。根据孕妇症状的严重程度、临床体征和胎儿期生长情况,考虑将患者转到产检室以将其作为门诊患者进行定期检查。此外,也可以考虑将该患者收入院。 新出现的尿蛋白和高血压症状是立即转诊的指征。许多女性最初并无症状或仅仅感到不适。但头痛、视觉障碍和腹痛都是明确的严重先兆子痫症状(参见表 3)。表 3. 严重先兆子痫的症状和体征 肝部水肿 ± 肝出血引起的右上腹/上腹部疼痛 头痛 ± 视觉障碍 ± 视盘水肿(脑血管水肿) 枕叶盲 深反射亢进 ± 阵挛 抽搐 如果出现头痛、视觉障碍或神经症状,则应寻找是否存在视盘水肿。可以通过超声、计算机断层扫描或 MRI 诊断肝出血,该病情非常严重,但并不总是致命。很少发生枕叶盲,但有明确记录。胎儿监护对于患有原有高血压或先兆子痫的孕妇,胎儿面临着宫内生长受限的风险。应定期为这些孕妇进行超声波扫描,以评估胎儿生长、羊水量以及脐动脉内的血流。如果先兆子痫较为严重,且在孕周达到 34-36 周以前分娩的风险较大,应为孕妇肌注类固醇倍他米松,提高胎儿肺部的成熟度,以预防胎儿早产。应何时对妊娠高血压进行治疗无论是否存在潜在的病变,必须对严重高血压本身进行治疗,这主要是为了降低孕妇颅内出血的可能性。对于适当的非严重高血压治疗时机仍存在争议。 大多数医生会在下列情况下开始抗高血压治疗:收缩压 >140-160 mm Hg 或 舒张压 >90-110 mm Hg。 必须对严重高血压(血压 ≥160/110 mm Hg)进行治疗。对于应达到的血压控制结果同样存在争议,但多数从业者进行治疗时会保证平均动脉压 <125 mm Hg,例如,血压 < 150/100 mm Hg。过度降压可能导致胎盘血流灌注不足,因为胎盘血流并非自动调节。这会影响胎儿。不幸的是,尚无证据可证明治疗慢性或妊娠高血压可以防止发生先兆子痫。尚无证据证明饮食变化或卧床休息对产妇或胎儿有益。 药物治疗所有抗高血压药物都会通过胎盘,并进入胎儿血液循环。常规使用的大多数抗高血压药物不会导致畸形,但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致畸形,所以应避免使用。治疗妊娠高血压的目标是保护孕妇因血压过高而面临危险,同时可继续妊娠并保证胎儿生长。轻中度高血压在妊娠治疗轻中度原有高血压对孕妇有益,但尚无有力证据可证明对胎儿有利。 部分患有轻度原有高血压并已接受治疗的孕妇可以在前半孕程停用药物,因为该期间会出现生理性的血压下降。但这通常只是临时性措施,应对孕妇进行监护,必要时立即重新开始治疗。一线药物甲基多巴甲基多巴是中枢降压药物,是治疗妊娠高血压的首选药物。该抗高血压药物通过随机试验进行了最全面的评估,拥有最长的安全记录。长期使用尚未发现会导致胎儿或新生儿出现问题。1 应提醒孕妇该药物可能导致镇静作用,所以应限制使用的剂量。该药物可能导致肝转胺酶上升(大约 5% 的孕妇)或库姆斯氏试验呈阳性(虽然溶血性贫血并不常见)。对于有抑郁症病史的孕妇,不应给予甲基多巴,因为会增加产后抑郁的风险。二线药物应在单独使用甲基多巴治疗效果欠佳或孕妇不能耐受甲基多巴的情况下使用以下药物。硝苯地平硝苯地平广泛用于治疗妊娠高血压。在整个孕期使用该药物都是安全的。 应避免采用舌下含服硝苯地平的方式,以尽可能减少孕妇突发低血压、进而因胎盘血流灌注不足导致胎儿窘迫的风险。同时给予硫酸镁可能加重突发的低血压。氨氯地平已经在妊娠中使用,但安全数据比较有限。 口服类拉贝洛尔该药物被一些医生用作一线药物。该药物是α 受体和 β 受体联合阻滞剂,在妊娠使用似乎是安全的。因为已证明在孕早期使用 β 受体阻滞药会导致生长受限,我们建议在怀孕后期以前避免使用拉贝洛尔。口服类盐酸肼苯哒嗪盐酸肼苯哒嗪在整个孕期都是安全的,但已有报告说明该药物会导致产妇和新生儿出现类似狼疮的症状。 盐酸肼苯哒嗪更常用作输注药物,用于治疗急性严重高血压。三线药物α 和 β 肾上腺素受体阻滞剂过去,β 肾上腺素受体阻滞剂已被明确列为会增加胎儿生长受限风险的抗高血压药物。 阿替洛尔通常会被明确排除,但拉贝洛尔似乎是安全的。但是,近期对已发表的随机试验数据进行的Meta分析表明,发生胎儿生长受限似乎与使用的抗高血压药物无关。 尽管如此,仍然应在前半孕程避免使用 β 肾上腺素受体阻滞药,以避免出现生长受限的问题。哌唑嗪在孕期使用是安全而有效的。多沙唑嗪似乎是安全的,但相关数据较为有限。噻嗪类利尿剂这类药物似乎不会导致畸形。虽然该类药物会减少正常妊娠的血浆扩充容量, 但没有证据证明这会影响胎儿的生长。治疗妊娠高血压时通常避免使用这类药物,但可将其用于治疗心脏病和肺部水肿。严重高血压由于循环血浆量减少,所以孕妇可能对相对低剂量的抗高血压药物(和利尿剂)非常敏感,所以存在血压突降的风险。在发生严重先兆子痫时有效控制高血压并不能阻止该疾病进展,只有分娩后病情才不会进展,但有效控制高血压可以降低发生脑溢血等并发症的发病率。治疗严重高血压需要有效控制血压,通常需要使用胃肠外药物并进行"预期"治疗,即在不危及孕妇或胎儿的情况下,尽可能延长妊娠。对于患有严重高血压的患者,可能只能延长数小时或几天。不同科室可能对使用静脉输注盐酸肼苯哒嗪或拉贝洛尔有不同倾向性,二者同样有效,但后者的副作用更少。也可以口服硝苯地平。只能在进行静脉输液后给予盐酸肼苯哒嗪:这会减少因血管扩张导致的反射性心动过速和突发低血压。这些孕妇面临的风险较大,应在重症监护室内进行治疗。她们对输注过量液体非常敏感,可能因毛细血管渗漏发生非心源性肺水肿。应将发生严重先兆子痫的患者收入重症监护室,尤其是在她们发生呼吸衰竭或严重的全身炎症反应综合症的情况下。对于出现严重先兆子痫症状和体征的患者以及发生子痫的患者,应通过静脉输注硫酸镁给予预防癫痫治疗孕期应避免使用的抗高血压药物血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致胎儿畸形和胎儿中毒。 对于部分育龄女性,如患有肾脏疾病和严重尿蛋白的女性,这些药物特别有效。服用这类药物的女性可以怀孕,前提是在孕早期确认怀孕后立即停用。虽然胎儿面临的最大风险来自孕晚期,但越早停用这类药物越有利。对于所有使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂进行治疗的育龄女性,应告知她们在得知怀孕后立即停用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可导致:羊水过少 胎儿生长受限 关节挛缩 肺发育不良 心血管和中枢神经系统畸形 胎儿颅骨发育不良 胎儿肾小管发育不良 新生儿肾衰竭 产后和哺乳期间的抗高血压治疗高血压在产后很常见。血压通常在分娩后的前五天内上升。所以,出现妊娠高血压的产妇在分娩后可能会立即恢复正常血压,但在产后的第一周又出现高血压。由于需要控制血压,所以可能会延迟出院。在产后应避免使用甲基多巴,因为存在引起产后抑郁的风险。我们采用的一线药物是阿替洛尔,如果需要其它药物,可以加上硝苯地平或血管紧张素转化酶抑制剂。患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇通常在分娩六周后可停用所有抗高血压药物。患有原有高血压的产妇可以重新开始服用她们在怀孕前服用的药物。但希望哺乳的产妇应避免使用利尿剂,因为这类药物会加重口渴感。如果没有隐匿性的肾脏疾病,则对于因先兆子痫出现尿蛋白的孕妇,通常在产后三个月尿蛋白会消失。 应将出现持续性蛋白尿的患者转诊给肾脏科医生以深入研究病情。哺乳可以给予哺乳期女性大多数常规使用的抗高血压药物。 再次妊娠时复发高血压疾病的风险第一次妊娠发生高血压的女性再次妊娠时发生高血压的风险较大。影响该风险的因素包括:发生高血压的阶段 - 第一次妊娠发生高血压越早,复发的风险越大高血压疾病的类型 一项研究报告的复发风险:妊娠高血压为 19% 先兆子痫为 32% 原有慢性高血压导致的先兆子痫为 46%。 另外,严重的单纯胎儿生长受限是再次妊娠时发生高血压的一个风险因素。妊娠高血压导致的长期后果对于发生妊娠高血压或先兆子痫的女性,晚年发生高血压或中风的风险增高。 另外,有证据证明对于曾发生先兆子痫或单纯胎儿生长受限的女性,发生缺血性心脏病的风险会增高。 先兆子痫与晚年发生缺血性心脏病的风险增加之间的关系可能并不大。但这两种病情都与血脂异常、胰岛素抵抗和血管内皮功能异常有关。有趣的是,先兆子痫伴随的血脂代谢异常(低密度的脂蛋白、极低密度的脂蛋白、自由脂肪酸以及甘油三酯的值增加)早于该病情的临床表现。曾发生妊娠高血压的女性以后应每年测量血压。
何为心律失常?心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按照心律失常发生时心率的快慢,可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。心律失常会有哪些不适症状?心律失常常见于各种原因的心脏病人,少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉甚至晕厥。如果有以上症状,须及时到医院心血管专科就诊,以免延误病情。心律失常应该做哪些检查?1.心电图检查是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。2.动态心电图检查也称Holter心电图,使用一种小型便携式记录器,连续记录患者24 小时的心电图,通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作,患者日常工作与活动均不受限制。3.运动试验,在运动时出现心悸等症状,可作运动试验协助诊断。4.食管心电图能记录到清晰的心房电位,并能进行心房快速起搏或程序电刺激。对室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征有助于确立诊断,诱发与终止心动过速,可协助评价抗心律失常药物疗效。术亦用于评价窦房结功能。5.临床心电生理检查是采用心脏导管记录心脏内各部位心电图,并且用脉冲电刺激不同部位心肌组织的一种心律失常研究方法。这种方法可以十分准确地反应心脏电活动的起源和激动的传导顺序,对于临床诊断困难或用其他方法无法发现的心律失常有着非常重要的诊断和鉴别诊断价值。患者进行心电生理检查的主要适应证包括:窦房结功能测定、房室与室内传导阻滞、心动过速和不明原因晕厥。6.其他检查:心室晚电位、心电图频谱分析、心室率变异分析、运动心电图和倾斜试验都有助于复杂或某些特殊心律失常的诊断。此外,超声心动图、心脏X线、ECT、CT和MRI等对于器质性和非器质性心律失常的诊断有着不可低估的价值。心律失常如何治疗?除药物治疗外,心律失常还可以通过心脏介入手术治疗。缓慢心律失常如病态窦房结综合征、严重的心脏传导阻滞可植入心脏起搏器。快速心律失常如阵发性室上速、室速、室性早搏、房颤等可行射频消融术。对于反复发生室速、室颤药物治疗无效的患者可植入心脏复律除颤器。什么是心脏起搏器? 心脏起搏器是一种医用电子仪器,它通过发放一定形式的电脉冲,刺激心脏,使之激动和收缩,即模拟正常心脏的冲动形成和传导,引起心脏收缩和维持泵血功能。以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。临床工作中常根据电极导线植入的部位分为:① 单腔起搏器;② 双腔起搏器;③ 三腔起搏器。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者,以预防和治疗心房颤动,后者主要适用于某些扩张性心肌病、,顽固性心力衰竭协调房室及(或)室间的活动改善心功能。随着起搏新技术的不断研究和开发,起搏器治疗的适应证已从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗,如预防和治疗心房颤动,预防和治疗长QT 间期综合征的恶性室性心律失常。除此,起搏器还能辅助治疗肥厚便阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭、神经介导性晕厥等病症。什么是植入式心脏复律除颤器? 植入式心脏复律除颤器( ICD )是一种植入胸部的小型自动除颤器,能随时处于待命状态,当监测到致命的室性心律失常后,即刻发放治疗,使心律恢复正常。什么是射频消融?射频电能是一种低电压高频(30kHz ~1.5MHz )电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能,在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能,达到一定温度(46 ℃~90 ℃ )后,使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死,自律性和传导性能均发生改变,从而使心律失常得以根治。射频消融可治疗那些心律失常? ① 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率;② 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性;③ 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑;④ 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑;⑤ 发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。射频消融术是如何进行的?首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查,以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位,短时间内发射射频电流,射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温,从而使局部心肌组织干燥坏死,坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用,因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限,不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行,病人在整个手术中都是清醒的,随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后,大部分病人在第二天就可以下地活动,一般两到三天就可以出院。
什么是心力衰竭?心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程度,心肌收缩力减弱或舒张功能障碍,导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。为什么会发生心力衰竭?几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍,也就是心肌的舒缩功能不全。1.原发性心肌损害冠心病、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病、继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病,心肌淀粉样变性等。2.心脏负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。哪些情况可以诱发心力衰竭?1.感染,呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。2.心律失常,心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。3.血容量增加,如摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等。4.过度体力劳累或情绪激动,如妊娠后期及分娩过程,暴怒等。5.治疗不当,如不恰当停用利尿药物或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。心力衰竭有那些表现? 1.左心衰竭 ①程度不等的呼吸困难。包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿;②咳嗽、咳痰、咯血;③乏力、疲倦、头晕、心慌;④少尿及肾功能损害。2.右心衰竭 ①消化道症状。常伴有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。②劳力性呼吸困难。③水肿。心力衰竭如何治疗?采取长期的综合性治疗措施,包括对原发疾病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能等,达到提高运动耐量,改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状降低死亡率等目的。包括药物治疗、心脏心脏再同步治疗及心脏移植手术治疗。心力衰竭患者生活中应注意哪些? 1.休息,根据病情适当安排生活,活动和休息。轻度心力衰竭病人,可仅限制体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。 2.控制钠盐摄入,是治疗心力衰竭的重要措施。什么是心脏再同步治疗? 心脏再同步治疗(CRT) :它是借助于ICD技术,在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏,以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术,主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率,同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。
冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称,是指由于供应心肌营养的血管——-冠状动脉发生狭窄或痉挛,使冠状动脉血流减少,心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。一般临床所说的冠心病,主要是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。它是严重威胁中老年人健康的疾病,是造成中老年人死亡的首要原因。因此,预防和治疗冠心病,降低发病率及病死率已受到世界各国的关注。我国冠心病发病率逐年上升,严重地影响着人们的生命与健康。1.老年人冠心病预防重点:1.1 血压的管理 高血压是导致冠心病的重要危险因素。在老年人中普及健康知识,早期发现高血压,并及时采取有效、安全的措施,血压控制在正常范围,对减少心血管病的发生至关重要。对老年人至少每年测量血压2次,对有高血压家族史或肥胖者更应随时监测血压,一旦发现血压升高,要及时予以处理。对高血压要严格管理,充分估计对靶器官的损害。必要的物理检查包括眼底镜检查,尿蛋白检查和血清肌肝测定。左心室肥厚是高血压导致心室损伤的一个重要的早期标志。合理控制血压可以减少所有的心血管病危险,一般血压应降至140/90mmHg以下。1.2 血脂的管理血脂紊乱,尤其血胆固醇升高与冠心病的发生有着密切关系,积极预防和治疗血脂紊乱是降低冠心病发病率的有效方法之一。预防血脂升高主要通过非药物途径。即改变生活方式来实现。平时注意低脂饮食,提倡多吃蔬菜和含纤维索较多的食品,对血脂升高者要严格限制动物脂肪摄入量,必要时辅以降血脂药物治疗,力求使血脂保持在正常水平。对高危的个体和高胆固醇血症者采用空腹测定血脂。他汀类药物可明显降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,增加高密度脂蛋白胆固醇。烟酸降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,增加高密度脂蛋白胆固醇。1.3 血糖管理 糖尿病被称为冠心病等危症,换句话说过就是糖尿病患者迟早要发展为冠心病。而且糖尿病患者发生冠心病后多为严重病变,预后较差。并且血糖异常可影响到心、脑、肾、神经系统及肢体动脉等全身各器官,所以血糖控制的好坏,直接关系到患者将来心,脑、肾、神经等并发症的发生及程度。1.4 保持心情舒畅:情绪激动是冠心病的大敌,工作压力大、严重悲观情绪、焦虑等不良情绪均可促进冠心病的发生发展。冠心病患者一定要保持心平气和、心情舒畅的良好情绪和乐观积极的心态。1.5 劳逸结合:老年人可以从事一些力所能及的活动,或不太劳累的日常工作,这对促进冠状动脉侧支循环的建立非常有利。但如已发生不稳定心绞痛、急性心肌梗死急性期等,应注意休息。1.6 选择适合自己的锻炼方式:老年人根据自己的运动能力及所能耐受的运动量,选择合适的运动方式。一般应避免较剧烈的运动,而采取散步、踏车、游泳、太极拳等运动方式。2.老年人健康饮食因老年人常患有高血压、高血脂、高血糖等,因此饮食上应注意“四低两高”,即低盐、低脂、低糖、低热量和高维生索、高纤维素。另一方面,老年人也应注意营养平衡,不可过分强调某一方面,而造成新的不平衡。古人云:“五谷为养、五果为充,五畜为益、五蔬为助”,就是告诫人们注意膳食平衡,不可偏食。2.1 低盐饮食和低脂饮食:饮食要清淡,不要过咸。现代医学已经证实,饮食中食盐摄入量与血压高度成正比。尤其饮食中钠/钾比例失调(含钠较多、含钾较少)是导致血压升高的重要因索。随着年龄的增长,人体代谢和利用油脂的能力也随之降低,这时如果不注意降低饮食中油脂的摄入量。很容易导致血脂升高,因此提倡低脂饮食,每日膳食中尽量减少动物油、肥肉、动物内脏、动物脑子、蛋黄、鱼子等含胆固醇较高的食品。2.2 低糖饮食和低热量饮食:老年人不管血糖是否升高,低糖饮食均对患者有益,因食糖不仅升高血糖,而且容易诱发肥胖和血脂升高,这些均是冠心病的危险因素。老年人饮食所供给的热量要低于青壮年。尽量少吃奶酪、甜食等高热量食品。肥胖患者更应通过控制饮食、加强锻炼来减轻体重,从而减轻心脏负担,促进心功能恢复。2.3 高维生素饮食和高纤维素饮食:维生素参与人体多种代谢,缺乏时容易导致组织器官代谢紊乱,老年人心肌细胞多存在程度不等的缺血、缺氧,此时供给足够的维生素,促进心肌细胞代谢,有利于减轻心肌细胞损害或促进受损心肌细胞的恢复。因此老年人应经常吃新鲜蔬菜、豆芽、水果(合并糖尿病者应注意选择品种及减少量)、瓜类、海带、紫菜、木耳等。纤维素不仅增加饱腹感,减少进食量,而且还能刺激胃肠蠕动,促进肠道毒物排出,改善便秘。3.冠心病治疗 冠心病治疗是一个综合而庞大的工程,既需要医生准确诊断及合理的治疗,更需要患者的积极配合,方可取得良好效果。很多冠心病患者发生急性心肌梗死而来不及就诊,发生猝死。所以老年人,尤其患有糖尿病、高血压、高脂血症的老年人,如果发生心前区疼痛、气短、肩背部困痛、心慌不适等,应尽快就诊。还有不少不典型冠心病患者感觉胸部灼热、上腹痛、牙痛、下颌痛及颈部紧缩感等,应考虑到冠心病的可能性。冠心病治疗包括药物治疗及介入治疗,常用药物有硝酸酯类、钙拮抗剂、他汀类、抗血栓类及倍他受体阻滞剂等,根据不同情况进行舍取,在心内科专科医生指导下用药。冠心病患者经常需要吃数种药物,有些药物可能有一定副作用,但绝不可自行停药,应及时咨询心内科医师。目前另外一种常见治疗方法为支架植入术。有些病变药物治疗效果差,植入支架可显著改善冠脉血供,减少患者痛苦,延长患者寿命。目前该手术非常成熟,几乎无创伤,手术过程痛苦。
[摘 要]目的:比较重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗顽固性充血性心力衰竭的治疗效果和安全性。方法:入选68例顽固性心力衰竭患者随机分为观察组34例,对照组例34例,在常规纠正心衰的基础上,加用硝酸甘油起始剂量均为25μg/min,连用3 d;而观察组在常规抗心衰治疗基础上加用重组人脑利钠肽,首次使用负荷剂量2.0μg/kg静注,继而以速率0.01μg/(kg.min),连续静注3 d,观察并比较两组治疗前后临床状况好转率、心率、尿量、收缩压以及左室射血分数(LVEF)等情况。结果:临床状况好转率的比较,观察组显着优于对照组(P
[摘要]目的:观察急性心肌梗死(AMI)行急诊冠状动脉介入治疗( PCI) 患者,在手术过程中使用抽吸导管疗效,包括近期和中近期疗效。方法:根据随机,对照的统计学原则选择需行PIC的AMI 患者34例, 随机分为两组,对其中一组17例患者,在行急诊行冠状动脉造影后,确诊梗死相关血管近段或中段完全闭塞,并明显可见血栓影的患者,进行常规治疗的基础上行冠状动脉内血栓抽吸,之然后行支架植入治疗(PCI)。对照组,不进行抽吸治疗,只按常规行PCI 术。比较其近期和中近期疗效。结果:抽吸组,应用抽吸导管后, 9例马上恢复TIMI 3 级血流, 其余8例恢复为TIMI 2 级血流, 均存在60%~ 90%的残余狭窄。其中10例立即采用直接支架置入术, 7例先行冠脉球囊预扩张后,继续再行支架置入术, 术后前向血流均达到TIMI 3 级, 并且在术中及术后无严重并发症和不良反应。重要的是血管开通率达100%。继续观察这组病人,在一月内未出现急性或亚急性血栓形成, 并且心功能均在原基础上有所改善。对照组有14例行冠状动脉球囊预扩张之后,再行支架置入术, 3例直接行支架置入术, 发生慢血流或无覆流2 例, 术后并发症包括,发生心力衰竭2例。但是两组住院期间主要心血管事件发生率并无显著差异。结论:抽吸导管能有效地从冠脉病变部位提取血块凝结成的碎片和破坏血管壁。[关键词]心肌梗死; 冠状动脉介入治疗; 抽吸导管急性心肌梗死( AMI)的机制现在已经十分明确,不稳定粥样斑块的破溃、急性血栓形成使管腔闭塞, 导致相应心肌坏死。急诊冠状动脉介入治疗( PCI ) 对于开通梗死相关血管、恢复远端心肌灌注是一临床肯定的治疗方法。机械伤害导致的血栓可以恢复血液流向冠脉缺血部位,这可能与破损,如移动血栓的造成的风险,相关凝血物质和血块碎片。所以会出现很多血栓碎片引起的问题,文献中显示仍有13% ~ 15%的PCI患者仍会出现慢血流或无复流的现象。近年来有很多研究显示采用抽吸导管用于急诊PCI 可以改善左心室功能,提高心肌灌注效果。我们希望通过观察急诊PCI的AMI患者,使用抽吸导管,了解其近期及中近期临床效果[1]。1 资料和方法1. 1一般资料 根据随机对照的统计学原则,选择我院2008 年3 月~ 2009 年12 月,确诊AMI的患者,并行急诊PCI 的患者34 例。随机分为抽吸组,入选17例, 男性13例, 女性4例, 年龄介于42—71 岁; 对照组,入选11例, 其中男性14例, 女性3例, 年龄介于41~ 75 岁。经过统计学分析,发现年龄及其他心血管相关合并症两组无显著差异。重点关注入院时心功能分级(按照 Killip分级方法) : 三级10人,二级10人,一级14人。根据实际病情行急诊行血运重建。抽吸组经冠状动脉造影证实梗死相关血管的近中段已出现完全闭塞,并可见大量血栓影像, 通过比对测量梗死相关血管直径达3 mm,排除了左主干病变、造影示弥漫性病变、血流动力学不稳定、近端存在明显迂曲病变的患者之后,未行抽吸组冠状动脉造影证实梗死相关血管狭窄达80%—100%。1. 2 方法 患者入院后口服氯比格雷300—600 mg , 阿司匹林300 mg ,阿托伐他汀40mg,术中给予低分子肝素9000— 10000IU,按照指南要求当手术超过1 h 后,继而每小时追加肝素1 000 IU。进行左右冠状动脉造影。应用指南规定的常规经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA)方法,经6F桡动脉鞘送入6F指引导管至冠状动脉开口,然后将PTCA 钢丝经过冠状动脉闭塞部位至冠状动脉远端, 再沿该钢丝送入血栓抽吸导管至存有病变血栓前约2cm处,其尾端接一30 ml 注射器, 通过导管头端的荧光标记确认导管的位置后打开旋塞, 开始抽吸。从近端至远端尽可能深地进行负压抽吸, 更换其他角度进行同样操作, 重复2—3 次,将抽吸物质通过干净砂布观察有无血栓。一旦抽吸完成后,不要再进行冲洗。根据造影结果, 直至血栓影不明显, 前向血流好转后, 撤出抽吸导管( 注意时间不宜过长) 。依照病变特点直接或常规行支架置入术。未抽吸组按常规行PCI 术[2]。2 结果抽吸组,应用抽吸导管后, 9例马上恢复TIMI 3 级血流, 其余8例恢复为TIMI 2 级血流, 均存在60%—90%的残余狭窄。其中10例立即采用直接支架置入术, 7例先行冠脉球囊预扩张后,继续再行支架置入术, 术后前向血流均达到TIMI 3 级, 并且在术中及术后无严重并发症和不良反应。重要的是血管开通率达100%。继续观察这组病人,并且在一月内未出现急性或亚急性血栓形成, 并且心功能均在原基础上有所改善。对照组有14例行冠状动脉球囊预扩张之后,再行支架置入术, 3例直接行支架置入术, 发生慢血流或无覆流2 例, 术后并发症包括,发生心力衰竭2例。生率无显著差异。3 讨论PCI的急性心肌梗死的主要限制是缺乏组织,由于远端灌注栓塞。我们试图探讨在接受直接PCI患者使用血栓抽吸装置,探讨他的安全性和可行性[3]。我们的初步数据表明,血栓抽吸导管使用在STEMI的PCI的患者上是可行和安全的。血栓抽吸前血管成形术和支架置入术在早日实现结果的TIMI血流II或III。在程序结束时,高TIMI血流的患者比例达到三级[4]。参考文献[1] Kutty S, Asnes JD, Srinath G, Preminger TJ, Prieto LR, Latson LA. Use of straight, side-hole delivery sheath for improved delivery of amplatzer ASD occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:15–20.[2] Sommer RJ. Intervention for pediatric and adult congenital heart disease. In: Baim D, editor. Grossman's cardiac catheterization, angiography, and intervention. 7th ed. New York: Lippincourt,Williams and Wilkins; 2006. p. 605–34.[3] Recto MR, Sobczyk W, Hadley T, Yeh Jr T. Left atrial thrombus formation on a CardioSeal Septal Occlusion device in a patient with elevated factor VIII: resolution with medical therapy. J Invasive Cardiol 2003;15:594–6.[4] CoatsAJ. Ethical authorship and publishing. Int J Cardiol 2009;131:149–50.
研究外周动脉(颈总动脉、颈动脉窦和股动脉)内膜-中层厚度(IMT)与冠心病患者冠脉病变的相关性。方法:将300例拟诊为“冠心病”的住院患者行冠状动脉造影,并对所有研究对象进行外周动脉IMT和斑块的超声检测,而后评估外周动脉IMT与冠心病患者冠脉病变程度的相关性。结果:在冠心病组外周动脉IMT值明显高于正常对照组(颈动脉0.94vs0.58毫米,颈动脉窦1.27vs0.65,股动脉1.47vs0.70,P值均冠状动脉粥样硬化病变的严重性。